全ての項目に必ずご記入ください。該当なしの場合は「なし」とご記入ください（全項目必須）
【1】お名前(姓名）：漢字やアルファベットでご記入ください
【2】お名前の日本語読みをひらがなで記入
【3】電話番号
【4】 メールアドレス *ＰＣからのメールが届くメールアドレスのご記入をお願いいたします。
【5】WeChat ID＊お持ちでない方は「なし」と入力下さい。
【6】住所
【7】生年月日 （年-月-日 記入例：1980年10月10日）
【8】性別 男性女性
【9】母国語
【10】出身地
【11】現在のお仕事
【12】通訳歴（年・ヵ月）
【13】語学に関する取得資格をすべてご記入ください。（なしの場合は、「なし」とご記入ください）
●医療通訳に関する資格（日本で取得したもの）
【14-1】医療通訳協会検定試験未受験筆記試験のみ合格面接試験合格２級取得面接試験合格１級取得 【14-2】医療教育財団認定試験 基礎未受験1次試験のみ合格2次試験合格 【14-3】医療教育財団認定試験 専門未受験1次試験のみ合格2次試験合格 【14-4】日本国際医療センター医療通訳養成講座修了未受講修了済 【14-5】日本国際医療センター医療通訳養成講座修了の方は修了証の番号をご記入ください 【14-6】その他日本で取得した医療通訳系資格等 *後日、合格証などの証明書をご提出いただきます
【15】医療に関する資格（日本以外の国で取得したもの）。取得した国もご記入ください。なしの場合は「なし」とご記入ください
【16】希望する診療科目（8科まで選択可能） 内科呼吸器科循環器科消化器科腎臓内科神経内科泌尿器科小児科産婦人科外科脳神経外科整形外科形成外科リハビリテーション科皮膚科心療内科精神科耳鼻咽喉科眼科歯科介護関係医療美容
【17】希望する職種（複数選択可） 電話医療通訳者派遣医療通訳者医療翻訳者
【18】勤務するにあたり希望する曜日、時間帯をご記入ください。希望なしの場合は`希望なし`とご記入ください
【19】派遣医療通訳者を希望される方は1泊２日以上の出張は可能ですか？可能不可能要相談該当しない
【20】弊社からの連絡可能な時間帯いつでも平日8:00-12:00平日12:00-17:00平日17:00-21:00土曜日日曜日・祝日深夜・早朝
【21】本人希望欄
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